Fulltext


Volume 22, Number 3 (3/2011)
Overview <page. 119-26 >

A Clinical Review of Chemical Castration Against Sex Offenders for Children

Su Jin Moon, MD, PhD;Jung Won Min, MD; and Geon Ho Bahn, MD, PhD

Department of Psychiatry, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea

In the past, physical castration was adopted to punish sex offenders and prevent the recurrence of sexual crimes. However, it was abrogated because of human right issues and the irreversibility of fertility. Chemical castration of depot injection with hormones was introduced as an alternative method of physical castration. Antiandrogen is the most frequently used hormonal agents. Although there are several positive results such as changes of sexual behaviors and decrease of the recurrence rate of sexual crime after hormonal treatment, it also has serious limitations; difficulties in academic evaluation for control group and placebo effect; difficulties in the assessment of the therapeutic effect; and difficulties to decide the proper duration of treatment. Although the law for chemical castration to control sexual impulses in sex offenders was enforced since July, 2011 in Korea, there are not enough resources for treatment. We reviewed the appropriate references and suggested continuous long-term follow-up studies.

This Article



Key words : Chemical castration;Sex offenders;Antiandrogen;Pedophilia.


Correspondence author: Geon Ho Bahn, MD, PhD, Department of Psychiatry, Kyung Hee University School of Medicine, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea
Tel: +82-2-958-8556, Fax: +82-2-957-1997, E-mail: mompeian@yahoo.co.kr 

서     론


  
1997년부터 2006년까지 최근 10년 동안 나타난 성폭력범죄의 현황을 살펴본 결과, 성폭력범죄는 뚜렷한 증가 추세를 보였으며, 그 중 13세 미만 아동 성폭력 사건은 2003년 642건에서 2008년에는 1,220건으로 증가하였다.1,2) 특히 소위 나영이 사건(범인 조두순)과 부산 여중생 물탱크 사건(범인 김길태) 등으로 인한 사회적 파장은 아동 성폭력 사건의 심각성을 부각시키는 데 크게 기여하였다.3,4) 성범죄, 특히 아동 성폭력의 경우는 그 피해가 평생에 걸쳐 지속될 수 있기 때문에 그 예방과 대책 마련을 위해 다른 어떤 범죄보다도 사회적 역량을 총동원해야 한다.2)
   국내에서는 2008년 9월 성범죄자에게 위치추적 전자장치 부착 명령 제도, 2010년 1월 성범죄자 신상정보 등록 및 인터넷 열람 제도가 제정 시행되었으며, 2011년 7월부터는 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률5)이 시행된다.
   이 법률의 목적은 16세 미만의 사람에 대하여 성폭력범죄를 저지른 성도착증 환자로서 성폭력범죄를 다시 범할 위험성이 인정되는 사람에 대하여 성충동 약물치료를 실시하여 성폭력범죄의 재발을 방지하고 사회복귀를 촉진하는 것이다.6) 성충동 약물치료의 요건은 첫째, 비정상적 성적 충동이나 욕구를 억제하거나 완화하기 위한 것으로 의학적으로 알려진 것일 것, 둘째, 과도한 신체적 부작용을 초래하지 아니할 것, 셋째, 의학적으로 알려진 방법대로 시행될 것 등의 모든 요건을 갖추어야 한다.5)
   그러나 성충동 약물치료, 즉 화학적 거세는 시행 전부터 많은 논란이 되고 있다. 인권 침해의 가능성, 이중 처벌, 자발적 동의의 문제 및 지나친 투입 비용 등 법적, 정책적 문제이다. 더구나 의학적 소견에 대한 진단기준의 모호함, 실효성과 부작용 등의 문제 또한 제기된다. 임상적으로는 화학적 거세에 사용되는 호르몬 제제를 전립선 암 환자 치료에 사용하고 있으므로 그에 대한 국내 임상적 경험과 연구자료가 충분한 편이나,7) 안타깝게도 화학적 거세 목적으로 사용된 자료는 구할 수 없었다. 즉, 국내에서 화학적 거세에 관한 효율성과 안정성을 입증할 수 있는 임상적 연구나 학문적 검토가 충분치 못한 점도 지적되고 있다.
   저자들은 성충동 약물치료의 시행을 앞두고 화학적 거세의 역사 및 정의를 살펴보고, 화학적 거세, 특히 호르몬 치료법에 사용되는 약물의 기전, 적응증, 사용의 실제 및 제한점 등 국내외 관련 자료를 검토하였다.

화학적 거세의 역사적 배경

   거세의 개념은 원래 물리적 거세에서 출발하였다. 물리적 거세는 사회적 통제의 목적으로 사용된 방법으로, 고대 사회에서는 내시나 시중을 드는 사람을 대상으로 행해졌다.8) 16세기에서 18세기에는 어린 소년 합창단원을 대상으로 사춘기가 오기 전, 변성기가 시작되기 전에 거세하여 소프라노 같은 목소리를 유지하게 만든 카스트라토(castrato)가 성행하였다.8,9) 1800년대 후반, 미국 인디애나주의 의사 Harry Clay Sharp가 약 180명의 투옥자를 대상으로 이들의 성적 욕망을 감소시키기 위해 정관절제술을 시행하였고, 이후 인디애나주는 미국에서 불임 시술을 최초로 법제화한 주가 되었다.10) 현재 물리적 거세는 미국에서는 단지 몇 개 주(캘리포니아, 플로리다, 아이오와, 루이지애나, 텍사스 등)와 유럽의 체코 등에서만 시행되고 있다.6)
   Weinberger 등11)은 성적으로 폭력적이고 위험한 성범죄자들에게 물리적 거세를 시행한 각국의 기록을 검토한 결과, 상습적 범죄율을 줄이는 데 기여한 것으로 보고하였다. 또한 물리적 거세를 시행받았던 성범죄자 중 71.4%(55/77)에서 시술에 대한 주관적 만족감을 표현하였으며 단지 9.1%(7/77)에서 불만족감을 표현하였다.12) 그러나 물리적 거세가 결과적인 측면에서 볼 때 감금된 성범죄자들에게는 적절한 치료 방법이 될 수 없다는 주장도 있었다.13) 수술이 성욕을 감소시키지만, 성적 자극에 대한 발기능력을 완전히 제거하는 것이 아니며, 테스토스테론 대체요법을 통해 발기능력 회복이 가능할 수 있다는 것이다.14) 물리적 거세의 효과가 완전한 치료로 이어지기 어려우며 테스토스테론을 낮춤으로써 성욕을 줄일 수 있다면, 이러한 작용을 하는 약물을 통해서도 동일한 효과를 볼 수 있으며, 물리적 거세로 인한 정신장애 등의 부작용도 가능하다는 근거하에 화학적 거세가 등장하였다.14)
   성범죄자에 대한 화학적 거세는 유럽에서 시작되었으며, 덴마크가 유럽에서는 최초로 1929년 6월 거세에 관한 절차 등을 규정하는 법을 마련하였다. 이후 독일(1933), 노르웨이(1934), 핀란드(1935), 에스토니아(1937), 아이슬랜드(1938), 라트비아(1938), 스웨덴(1944), 체코(1966), 폴란드(2009), 아르헨티나(2010) 등이 화학적 거세에 관한 절차를 도입하였다.6) 미국에서 최초로 보고된 호르몬 요법은 1944년 병적 성행위를 감소시키기 위해 디에틸스틸베스트롤을 사용한 것이다.10) 이후 1966년, 캘리포니아가 최초로 소아성범죄자에 대하여 화학적 거세를 허용하는 법을 통과시킨 이후로 캘리포니아, 플로리다, 조지아, 아이오와, 루이지애나, 몬태나, 오리건, 텍사스, 위스콘신 주에서 화학적 거세 관련법이 시행되고 있다.6)
   초기에 사용되었던 에스트로겐 치료제는 오심, 체중증가, 여성화, 유방암, 심혈관 및 뇌혈관계 허혈성 질환, 혈색전증 등의 많은 부작용으로 인해 현재는 사용되고 있지 않다. 1966년 미국에서 정신과 의사 Jone Money가 최초로 medroxyprogesterone acetate(이하 MPA)를 사용해서 성범죄자에게 화학적 거세를 시도하였다.15) 미국 식품의약청에서는 성범죄자에 대한 MPA의 사용을 승인하지 않았으나, MPA는 성적 공상이나 성충동을 감소시킬 목적으로 미국에서 널리 사용되고 있다.8) 영국이나 유럽, 캐나다 등에서는 주로 cyproterone acetate(이하 CPA)가 사용되고 있다. 최근에는 LHRH 작용제(Lutenizing Hormone Releasing Hormone Agonists, 이하 LHRH agonists)인 leuprolide, triptorelin 등의 약제가 도입되었다.

화학적 거세의 정의

   화학적 거세, 즉 화학적 약물치료는 아동성범죄자를 포함한 상습적인 성범죄자들에 대하여 성충동성 및 남성 호르몬(테스토스테론)을 감소시켜 성범죄를 예방시키려고 가해지는 의학적 제재방법을 말한다.6) 우리나라 법률5)에서는 "성충동 약물치료"를 '비정상적인 성적 충동이나 욕구를 억제하기 위한 조치로서, 성도착증 환자에게 약물 투여 및 심리치료 등의 방법으로 도착적인 성기능을 일정기간 동안 약화 또는 정상화하는 치료를 말한다'고 정의하고 있다.

화학적 거세의 기전

   성도착증에 대한 원인은 아직 명확하게 밝혀진 바 없으나, 지난 수십 년 간 신경생물학이 성기능에 미치는 영향에 대한 관심의 증가는 이들의 약물치료에 대한 관심으로 이어졌다.16) 내분비적 요인, 신경전달물질, 중추 신경계 요인 등이 대표적이며,16) 이를 근거로 지금까지 성기능에 대한 약물치료제로써 항우울제(antidepressants), 항경련제(anticonvulsants), 항불안제(anxiolytics), 기분조절제(mood stabilizers), 아편 길항제(opioid antagonist), 항남성호르몬(antiandrogens) 등 다양한 약물이 사용되었다.
   본 논문에서는 실제 화학적 거세의 주된 약물로 사용되고 있으며 사용 방법에 대한 연구 계획서에도 제시된 바 있는17) 항남성호르몬(CPA, MPA, LHRH agonists)을 중심으로 검토하였다. 항남성호르몬의 치료 효과는 이용 가능한 남성호르몬, 특히 테스토스테론이나 디하이드로테스토스테론의 감소와 관련 있다. 테스토스테론은 성적 욕구, 성적 흥분 및 성적 공상 등과도 관련된 성호르몬이며, 이전 연구들에서 이 호르몬의 농도와 성기능과의 관계를 입증하였다.18,19) 테스토스테론의 감소는 성범죄의 위험을 줄일 수 있으며20) Studer 등21)은 높은 테스토스테론의 수치는 더 심각한 성범죄와 관련되고, 재범에 대한 명백한 예측인자라고 보고하였다. 테스토스테론은 다양한 표적 기관에서 디하이드로테스토스테론으로 전환되며, 두 호르몬 모두 남성호르몬 수용체에 영향을 미친다. 테스토스테론과 디하이드로테스토스테론은 수용체 세포의 세포질 내에 있는 수용체 단백질에 높은 친화력을 가지며 스테로이드 남성호르몬 분자가 수용체에 도달하면, 스테로이드 수용체 복합체가 형성된다.22) 이러한 생화학적 과정들이 궁극적으로 이상 성적 행동을 포함한 성적 행동에 영향을 미치게 된다.22) 남성호르몬 수용체는 전립선, 정낭, 부고환, 변연계, 특히 앞쪽 시상 하부 등의 다양한 표적 기관에서 발견되는데, 항남성호르몬은 이들 수용체의 경쟁적 억제를 통해 테스토스테론의 생성을 감소시키거나, 표적기관에서 테스토스테론의 작용을 방해하게 된다.22)

화학적 거세의 적응증

   Stone 등23)은 소아에 대한 성범죄(sexual offense)와 소아에 대한 성적 학대(sexual abuse), 그리고 소아성애증(pedophilia)의 구분을 강조하였다. 소아성범죄는 금지된 범죄 행동을 하고 투옥된 경험이 있는 경우이며, 소아 성적 학대는 어떤 성적인 행위와 함께 학대 상황이 있을 경우를 말한다. 이 때 성적 행위에는 범죄 행동이 포함되지 않을 수도 있다. 이에 반해 소아성애증은 정신장애로서 심각한 장애를 동반하고 치료가 필요하다. 의학적 정의에 있어서 소아성애증은 성도착증(paraphilia)에 포함되며, 의학적 정의의 성도착증과 화학적 약물치료의 적용 대상이 되는 법적 정의에 따른 성도착증 환자와는 차이가 있다.

성도착증의 정의(의학적 정의)
   미국 정신의학회의 진단분류 체계인 DSM-IV-TR24)에 따르면 성도착증의 필수 증상은 1) 인간이 아닌 대상, 2) 개인 자신이나 상대방의 고통이나 굴욕감, 3) 소아나 동의하지 않는 사람들과 같은 상황에서, 성적인 흥분을 강하게 일으키는 공상, 성적 충동, 성적 행동이 반복되며 적어도 6개월 이상 지속된다(진단 기준 A). 일부 개인들에 있어서는 성도착적 환상이나 자극이 성적 흥분에 있어서 필수적인 것으로서, 성행위시 항상 동반된다. 다른 경우에 있어서는 성도착증이 간헐적으로만 나타나며(예: 스트레스 기간 동안), 성도착적 공상이나 자극 없이도 성적으로 기능할 수 있다. 이러한 성적 행동, 성적 충동, 환상이 임상적으로 심각한 고통이나 사회적, 직업적, 또는 기타 중요한 영역에서 장해를 일으킨다(진단 기준 B). 성도착증에는 노출증, 소아성애증, 성적 피학증, 성적 가학증, 복장 도착증, 관음증, 마찰 도착증이 포함된다. 나머지 범주는 달리 분류되지 않는 성도착증으로, 빈도가 적은 성도착증이 포함된다. 

성도착증 환자(법적 정의)5)
   2011년 7월 24일 시행된 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률에 따르면, "성도착증 환자"란 「치료감호법」 제2조 제1항 제3호에 해당하는 사람 및 정신과 전문의의 감정에 의하여 성적 이상 습벽으로 인하여 자신의 행위를 스스로 통제할 수 없다고 판명된 사람을 말한다. 「치료감호법」 제2조 제1항 제3호에 해당하는 사람은 소아성기호증(小兒性嗜好症, 본 종설에서는 소아성애증으로 지칭), 성적가학증(性的加虐症) 등 성적 성벽(性癖)이 있는 정신성적 장애자로서 금고 이상의 형에 해당하는 성폭력범죄를 지은 자를 말한다. 동법률의 성폭력범죄는 다음 각 호의 범죄를 말한다. 
   1. 「형법」 제297조(강간)·제298조(강제추행)·제299조(준강간, 준강제추행)·제300조(미수범)·제301조(강간 등 상해·치상)·제301조의2(강간 등 살인·치사)·제302조(미성년자 등에 대한 간음)·제303조(업무상위력 등에 의한 간음)·제305조(미성년자에 대한 간음, 추행) 및 제339조(강도강간)의 죄 
   2. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제3조부터 제10조까지 및 제14조(제3조부터 제9조까지의 미수범으로 한정한다)의 죄 
   3. 「청소년의 성보호에 관한 법률」 제7조(청소년에 대한 강간·강제추행 등)의 죄 
   4. 제1호부터 제3호까지의 죄로서 다른 법률에 따라 가중 처벌되는 죄

화학적 거세 약물의 종류

Cyproterone Acetate

기  전
   CPA는 주로 전립선암, 성조숙증, 다모증 및 성욕 조절 약제로 쓰이며 국내에서는 주로 전립선암 환자의 치료에 사용되고 있다.25) CPA의 주된 기전은 항남성호르몬성(antiandrogenic) 효과로써, 주로 남성호르몬 수용체의 경쟁적 억제를 통해 테스토스테론의 생물학적 효과를 길항한다.26) 또한 세포 내 테스토스테론의 섭취, 세포 내 남성호르몬의 대사를 억제한다.26,27) 또한 CPA는 프로게스테론성(progestational) 효과가 있다. 프로게스테론이 직접적으로 남성의 성기능에 미치는 영향에 대한 연구는 많지 않으나, 이전 초기 연구에서 프로게스테론을 근육 주사했을 경우 성욕이 감소했다는 보고가 있다.28) CPA의 프로게스테론성 효과는 혈중 테스토스테론 농도가 감소할 때 보상적으로 상승하는 생식샘자극호르몬의 증가를 억제한다.29)
   CPA는 구조적으로 테스토스테론보다는 프로게스테론과 더 관련되어 있다.30) 즉, CPA가 지니는 항남성호르몬성 효과는 변태 성욕의 치료에 있어 주된 작용을 하지만, CPA의 프로게스테론성 효과는 보다 안전하고 효과적인 장기 유지 치료가 가능하게 하며, 이 두 가지 효과가 평형을 이루기 위해서는 장기간의 치료가 필요하다.31)

약물투여의 실제 및 효과 
   Reilly 등17)이 제시한 성도착증에 대한 CPA의 사용 방법에 따르면 경구 투여시에는 하루 100
~600 mg의 용량이 사용되며, 근육 주사시에는 일주일 간격으로 400 mg에서 700 mg까지 투여가 가능하다. CPA를 투여하기 전에는 우선 혈중 테스토스테론, 난포자극호르몬, 황체형성호르몬, 젖분비호르몬의 농도, 간기능과 전체혈구계산(complete blood count), 혈당 등을 측정해야 한다. 또한 심전도와 체중, 혈압 등도 측정한다. 금기 사항은 혈전색전증, 간부전, 활성 뇌하수체 질환을 가진 경우 등이다. 추적 관찰은 혈중 테스토스테론 농도(4개월 동안은 매달, 이후 6개월마다)와 혈중 난포자극호르몬 그리고 황체형성호르몬(6개월마다)으로 하며 체중 및 혈압의 증가가 없는지 관찰해야 한다. 만약, 간독성이 의심된다면 간기능 검사가 추천되며, 혈중 테스토스테론 농도가 유의미하게 감소하면 매년 골밀도를 측정한다.
   Cooper32)는 9명의 과다성욕 남성을 대상으로 속임약 통제 연구(placebo-controlled study)를 시행하였고, CPA가 속임약(placebo)이나 비치료군에 비해 성적 욕구뿐 아니라 성적 흥분까지도 유의미하게 감소시킨다는 것을 증명하였다. 이 연구에서 성적 흥분의 정도는 혈중 테스토스테론의 농도와 관련 있었다. 5명의 소아성애증 환자(나이 범위, 23
~31세)에 대한 CPA의 효과 연구33)에서는, 초기 4주 간의 속임약 기간, 다음 8주 간의 CPA 100 mg/일 기간, 다음 4주간의 속임약 기간의 세 부분으로 구성하여 연구를 진행하였다. CPA 투여에 대한 결과는 야간음경팽창(nocturnal penile tumescence), 성적 자극에 대한 음경 반응(penile responsiveness), 성호르몬 농도 등으로 측정하였다. 그 결과, 속임약 기간에 비해 CPA 기간 동안 측정한 야간음경팽창, 성적 자극에 대한 음경 반응, 그리고 혈중 테스토스테론, 난포자극호르몬, 황체형성호르몬이 모두 감소하였다. CPA 치료가 중단된 후 4주가 지난 뒤에는, 모든 측정치가 기존 수치로 돌아갔다. 300명의 성도착자를 대상으로 최소 2개월에서 최대 8년간 개방 표지 시험(open-label test)으로 CPA를 투여(경구 50~200 mg/일, 근주 300~600 mg 매일 내지 이주일 간격)한 연구31)에 따르면, 성욕, 발기의 감소 등의 치료 효과는 치료 첫 주 말기에 처음 나타났으며, 치료의 최대 효과는 치료 개시 후 약 3주 말에 나타났다. 

부작용
  
모든 항남성호르몬의 장기 사용은 골감소증과 골다공증을 초래할 수 있지만31) CPA와 MPA는 프로게스테론성 효과가 지니는 뼈 보호 효과로 인해 leuprolide acetate에 비해 덜하다.22) CPA의 사용시 초기에 가장 많이 발생하는 부작용은 권태감이다. 홍조, 어지러움, 우울, 정맥성 혈전색전증, 다모증, 정신병적 반응, 체중 감소 또는 증가(더 흔함) 등도 보고된다.34) 여성형 유방, 쇠약, 심각한 간세포 손상 등도 나타날 수 있다.34) CPA의 가장 심각한 부작용 중 하나는 시상하부-뇌하수체-부신 축의 억제로 인해 부신 기능 부전 또는 부신 과다형성 등이 초래되는 것이다.35)

Medroxyprogesterone Acetate

기   전
   MPA는 합성 프로게스틴(progestin)으로서 Depo-Provera
®로 알려져 있다. MPA는 미국에서 여성의 피임약으로 널리 사용되었고, 남성 성범죄자의 이상 성행위에 대한 치료제로써 사용되어져 왔다.36) 유럽, 캐나다 등에서는 사용되고 있지 않다. 국내에서는 속발성 무월경, 기능성 자궁출혈, 경증 또는 중등도 자궁내막증, 자궁적출술을 받지 않은 폐경기 여성에 대한 에스트로겐 투여시 병용 요법으로 사용되고 있다.25) MPA의 주된 작용 기전은 프로게스테이션(progestation)의 합성 유도체로써37) 시상하부성-뇌하수체 축에 음성 피드백을 주어, 결국 생식샘자극호르몬과 황체형성호르몬의 분비를 감소시킨다.17) 또한 MPA는 간의 테스토스테론 환원 효소의 기능을 증가시켜 테스토스테론의 대사를 증가시키고, 이로 인해 혈중 테스토스테론의 농도는 감소하게 된다.36)
   Michael과 Zumpe36)에 따르면, MPA를 매주 40 mg씩 4주간 투여한 원숭이들을 대상으로 5
~6주 경에 혈중 테스토스테론 농도와 성적 행동과의 관련성을 측정해 본 결과, MPA의 성적 행동 조절 효과는 혈중 테스토스테론의 농도와는 독립적인 것으로 나타났다. 즉, 이는 MPA가 뇌에 직접적으로 작용을 할 수도 있음을 시사하는 것이다. 

약물사용의 실제 및 효과
   MPA는 경구 약제로도 사용 가능하나, 경구 투여시 일정하지 않은 생물학적 이용가능성 때문에 근육 주사가 선호된다.38) Reilly 등17)이 제시한 성도착증에 대한 MPA의 사용 방법에 따르면, 경구 투여시에는 하루 100
~500 mg의 용량이 사용되며 근육 주사시에는 일주일 간격으로 100 mg에서 600 mg까지 투여하도록 권장하고 있다. 매주 한번씩 1,000 mg까지도 투여가 가능하다.34) MPA 투여 전 검사와 금기 사항 및 추적 관찰 등의 사용 방법은 CPA와 동일하다.17)
   Blumer와 Migeon 등39)은 MPA가 성도착증의 치료에 있어 효과가 있음을 보고하였고, MPA가 성적 기능과 관련이 없는 치료가 어려운 공격성을 가진 환자 집단에서도 효과가 있음을 증명하였다. Maletzky 등40)은 오레곤 주에서 2000년부터 2004년까지 투옥자 275명 중 MPA를 투여받기 적합하다고 판정된 134명을 대상으로, 이들을 총 3 집단으로 나누어 MPA 투여에 대한 평가를 시행하였다. 첫째, MPA를 꼭 투여받아야 할 필요성이 있다고 판단되어 실제로 투여받은 자, 둘째, MPA 투여의 필요성을 추천받았으나 다양한 이유로 받지 못한 자, 셋째, MPA의 투여를 추천받지 않은 자로 나누어 평가하였다. 그 결과, 실제로 MPA를 투여받았던 성범죄자들은 다른 두 집단에 비해 유의미하게 적은 범죄발생률을 보였다. 특히, 이 연구에서 주목해야 할 점은 MPA의 투여를 추천받았으나 투여를 받지 않았던 집단과 MPA 투여를 추천받지 않았던 집단이 동일한 범죄발생률을 보였다는 사실이다. 즉, MPA를 투여받은 군만이 유의미한 성범죄 발생의 감소를 보였다.

부작용
  
뼈농도의 감소, 과도한 체중 증가, 두통 및 권태감 등이 있으며 드물게 정맥혈전색전증, 근육 뻣뻣함, 담석 등이 생길 수 있다.34) 졸음증, 발한, 악몽, 연하곤란, 고혈당, 저혈당, 불면, 핫 플래시(hot flashes) 그리고 콜드 플래시(cold flashes) 등도 보고된 바 있다.41,42)

LHRH 작용제

기  전
   LHRH agonists는 hypoandrogenism을 통해 완벽한 화학적 거세를 일으킨다.34) LHRH는 박동성으로 분비되어 뇌하수체에서의 난포자극호르몬과 황체형성호르몬의 분비를 자극하며 이는 고환에서의 테스토스테론의 분비를 자극한다.43) 지속적인 LHRH agonists의 투여는 이러한 박동성 분비를 억제하여 최종적으로 테스토스테론을 거세 수준까지 떨어뜨린다.43) 이 약물의 생물학적 효과는 사용기간에 달려있으며, 투여 초기에는 난포자극호르몬, 황체형성호르몬의 분비가 자극되어, 성호르몬의 혈중 농도가 일시적으로 증가(flare phenomenon)하게 된다.34) 이러한 기전 때문에 LHRH agonists를 사용하는 처음 한 두 달째에는, 항남성호르몬(flutamide 등)을 함께 사용하는 것이 권장된다. LHRH agonists의 대표적인 약제로는 leuprolide acetate, triptorelin acetate등이 있으며, 성욕 조절뿐 아니라 전립선암, 자궁내막증, 성조숙증, 자궁섬유근종 및 여성 불임 등에도 사용되고 있다.25,26)

약물사용의 실제 및 효과
   Reilly 등17)은 LHRH agonists의 대표적 약제인 leuprolide acetate의 성도착증에 대한 사용 방법에 대해 제시하였다. 근육 주사로 사용되며 한 달 간격으로 3.75 mg에서 7.5 mg까지 사용 가능하다. 투여 전 검사는, CPA의 투여 전 검사에서 신기능 검사, 골밀도 측정, 1 mg 피하 시험 주하 용량(아나필락시스와 알러지 관찰) 등을 추가해야 한다. 
   금기 사항은 골다공증과 활성 뇌하수체 질환을 가진 경우 등이다. 추적 관찰은 CPA의 경우와 유사하며, 매 6개월마다 신기능 검사를 하는 것과 매해 골밀도 측정을 추가해야 한다.17)
   Krueger와 Kaplan43)은 12명의 성도착증 혹은 달리 분류되지 않는 성적 장애를 가진 환자들에게 leuprolide acetate(매달 3.75 mg에서 7.5 mg까지 근주)를 사용하여 치료하였다. 치료는 6개월에서 5년까지 지속되었고, 추적 관찰은 6개월에서 6년까지 충분한 기간을 두었다. 모든 환자들은 성적 흥분, 성적 판타지, 노출증, 공공장소에서의 자위, 성적 흥미의 감소를 보고하였다. Briken 등44)의 연구에서는 11명의 성도착증 환자를 대상으로 leuprolide acetate(매 3개월마다 12.25 mg씩 근주)를 사용하여 1년 동안 치료하였다. 환자들은 성적으로 공격적 행동을 보이지 않았으며, 발기, 사정, 자위, 도착적 행위의 명백한 감소를 보고하였고, 치료가 지속되는 동안에는 성범죄를 일으키지 않았다. 다른 치료와 병합한다면 LHRH agonists는 발암성을 갖는 CPA의 대안으로 매우 장래성이 있음을 시사한다. Schober 등45)은 5명의 소아성애증 환자를 대상으로 leuprolide acetate를 12개월 동안 투여한 결과, 소아성애증적 흥미는 변화가 없었으나, 소아성애증적 자극이 주어졌을 때 성적 흥분과 자위 등의 감소에는 매우 효과적임을 보고하였다.

부작용
   LHRH agonists는 CPA나 MPA에 비해 전반적으로 부작용이 적은 치료제이나, 주요 부작용으로는 골밀도 감소가 특징적이며, 이에 대한 세심한 관찰 및 신중한 대처를 요한다.25) 골밀도 감소에 대한 예방 및 치료법으로는 칼슘과 비타민 D 보충, 비스포스포네이트(bisphosphonate)나 부갑상선 호르몬의 투여, 저용량 남성호르몬 보충 등이다.34) 주사 부위의 육아종은 드물게 보고되는 부작용이다.34)

화학적 거세의 임상적 고려사항

   먼저 성범죄자의 화학적 거세 시행에 대한 정형화된 의학적 대상 기준이 마련되지 못한 점을 들 수 있다. 현재는 국가별로 일치되지 못한 규범과 기준이 존재한다. 유럽의 일부 국가 중 덴마크, 노르웨이, 핀란드 등은 성범죄자가 아닌 정신장애자에게도 대상자의 성적 본능이 범죄를 야기시키거나 중대한 정신장애 또는 사회적 고통을 겪게 하는 원인이 된다면 거세를 허용하도록 규정하고 있다.6) 덴마크, 독일, 핀란드, 체코 등은 화학적 거세 시행 대상자의 동의를 필요로 하지만, 노르웨이, 스웨덴, 폴란드 등은 대상자의 의사와 상관없이 이루어진다.6) 우리나라 법률의 경우 만 16세 미만의 사람에 대하여 성폭력범죄를 저지른 성도착증 환자에게만 시행되며, 검사의 치료명령 청구대상자에 대하여 정신과 전문의의 진단이나 감정을 받은 후 치료명령을 청구받은 사람에 한하여 시행된다.5) 즉, 대상자의 자발성이 결여된 상황에서 의사의 진단이 곧 대상자의 치료와 처벌을 결정짓는 입장이 될 수 있다.6) 의사는 화학적 거세의 필요성을 입증할 수 있는 근거가 많지 않은 현실 상황에서 신중한 진단과 판단을 해야 하는 어려움을 겪을 수 있다.
   화학적 거세의 근거 중심적 접근 또한 쉽지 않다. 첫째, 화학적 약물치료의 이상적 효과 판별 방법은 성범죄자들을 무작위로 약물치료군과 비약물치료군으로 나누어서 비교 하는 것이지만, 현재까지는 법적 및 윤리적 이유로 이러한 방법은 거의 시행된 바 없다.46) 둘째, 화학적 약물치료의 개선을 어떻게 측정하느냐의 문제이다. 전세계적으로 아직까지 성범죄의 빈도를 측정할 믿을 만한 표준화된 기술은 없는 실정이다. 성범죄자의 자체 보고는 믿을 만하지 못하고, 체포 기록 또한 축소되어 기록되는 경우가 많으며, 일부 연구자들이 체적변동기록법(plethysmography)을 통해 이를 시도해 보기는 하나, 이 역시 그 신뢰도나 예측 가능성에 대한 논란이 있다.46,47) 셋째, 추적 관찰 기간의 문제이다. Sreenivasan 등48)에 따르면 총 137명의 성범죄자 중 31%는 석방 후 5년 내에 재범을 저질렀고 10년 이후에는 40%에 이르렀다. 그러나 성범죄자의 특성상 장기간 추적이 쉽지 않은 점 등의 문제가 있다. 마지막으로 화학적 거세 근거 자료의 대상자 선정의 문제이다. 대상자 대부분이 수감자 또는 보호 관찰 대상자인 성범죄자일 가능성이 높고, 자발적인 연구 참여 또한 쉽지 않으므로 화학적 거세 평가와 관련된 대상자 선정이 쉽지 않다.
   성범죄자의 약물치료에 사용되는 약물의 부작용으로 인한 한계도 고려되어야 한다. CPA, MPA 등의 약물치료는 생명을 위협하는 부작용은 드물지만 심혈관 질환 및 골다공증 등 다양한 부작용으로 인해 치료가 지속되기 어려울 수 있으며, 부작용을 고려해 볼 때 화학적 거세 자체가 비인권적인 처벌이라는 주장도 있다. 

결     론

   성폭력범죄자의 처벌 및 재발 방지를 위한 대책으로 과거에는 물리적 거세가 사용되기도 하였으나 인권 문제 및 비가역적 시술이라는 이유 등으로 중단되었다. 이후 장기적 호르몬 제제 주사가 도입되었으며, 현재는 항남성호르몬이 가장 많이 사용되고 있다. 이러한 약제 투여 후 성행동 변화가 일어나고 재범률이 감소하는 등 긍정적 효과가 보고되었으나 화학적 약물 치료 연구는 대조군 및 위약 연구 등 학술적 접근이 곤란한 점, 치료의 개선 측정이 어려운 점, 추적 관찰 기간의 문제 등의 제한점을 가진다.
   우리나라의 경우 2011년 7월부터 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률이 시행되지만 국내 임상 자료는 물론 관련 연구가 충분치 못한 상태이다. 따라서 법률 시행과 더불어 지속적 장기 추적 평가가 필요하다.

요     약

   2011년 7월부터 16세 미만의 사람을 대상으로 성폭력범죄를 저지른 성도착증 환자 중 재범의 위험성이 인정되는 사람에 대하여 성충동 약물치료, 즉 화학적 거세를 실시하는 법률이 시행되었다. 이 법의 목적은 성폭력범죄의 재발을 방지하고 사회복귀를 촉진하는 것이다.
   화학적 거세는 항남성호르몬제를 사용한다. 항남성호르몬은 전립선, 정낭, 부고환, 변연계, 등의 다양한 기관에 존재하는 남성호르몬 수용체에 경쟁적으로 작용하여 그 효과를 억제함으로써 테스토스테론의 생성을 감소시키거나, 표적기관에서 테스토스테론의 작용을 방해하게 된다. 테스토스테론은 성적 욕구, 성적 흥분 및 성적 공상 등과 관련된 성호르몬이며, 이 호르몬의 감소는 성범죄의 위험을 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다.
   가장 많이 사용되는 항남성호르몬제는 cyproterone acetate, medroxyprogesterone acetate, luteinizing hormone-releasing hormone agonist 등이다. 이들 약물의 흔한 부작용 중 하나는 골감소증과 골다공증이므로 약물 투여 전과 투여 후 검사가 필요하다.
   성행동 변화 및 재범률 저하 등 거세 약물의 긍정적 효과에도 불구하고 화학적 거세 정책이 성공하기 위하여 몇 가지 고려해야 할 내용이 있다. 먼저 의학적 대상 기준 선정이 정형화 되지 못한 점, 둘째, 근거중심적 접근이 용이하지 않음, 셋째, 거세 약물의 투여 기간 및 용법 결정의 불확실성 등이다.




REFERENCES:

  1. Korea.kr. Available from: http://www.korea.kr/. Accessed April 4, 2009.

  2. Pyo CW. A search for measures of criminal justice to prevent sex offences against children. Korean J Criminology 2009;21:9-31.

  3. Wikipedia.org. Available from: http://ko.wikipedia.org/. Accessed April 16, 2011.

  4. Wikipedia.org. Available from: http://ko.wikipedia.org/. Accessed May 1, 2011.

  5. Act on chemical castration for sexual offender (Act No. 10371, enacted on 23. 7. 2010).

  6. Huh KM. The study on the chemical castration order to sex offenders. Korean J Correction Review 2010;12:157-191.

  7. Hong JH, Choi HY. Current concepts in androgen deprivation therapy. J Korean Med Assoc 2004;47:408-416.

  8. Scott CL, Holmberg T. Castration of sex offenders: prisoners' rights versus public safety. J Am Acad Psychiatry Law 2003;31:502-509.

  9. Jenkins JS. The lost voice: a history of the castrato. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;13(suppl 6):1503-1508.

  10. Miller RD. Forced administration of sex-drive reducing medications to sex offenders: treatment or punishment? Psychol Public Policy Law 1998;4:175-199.

  11. Weinberger LE, Sreenivasan S, Garrick T, Osran H. The impact of surgical castration on sexual recidivism risk among sexually violent predatory offenders. J Am Acad Psychiatry Law 2005;33:16-36.

  12. Wille R, Beier KM. Castration in Germany. Sex Abuse 1989;2:103-133. 

  13. Heim N. Sexual behavior of castrated sex offenders. Arch Sex Behav 1981;10:11-19.

  14. Alexander M, Gunn J, Cook DA, Taylor PJ, Finch J. Controversies in treatment: should a sexual offender be allowed castration? BMJ 1993;307:790-793.

  15. Lehne GK, Money J. The first case of paraphilia treated with Depo-Provera: 40-year outcome. J Sex Educ Ther 2000;25:213-220. 

  16. Meston CM, Frohlich PF. The neurobiology of sexual function. Arch Gen Psychiatry 2000;57:1012-1030.

  17. Reilly DR, Delva NJ, Hudson RW. Protocols for the use of cyproterone, medroxyprogesterone, and leuprolide in the treatment of paraphilia. Can J Psychiatry 2000;45:559-563.

  18. Kwan M, Greenleaf WJ, Mann J, Crapo L, Davidson JM. The nature of androgen action on male sexuality: a combined laboratory-self-report study on hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:557-562.

  19. Skakkebaek NE, Bancroft J, Davidson DW, Warner P. Androgen replacement with oral testosterone undecanoate in hypogonadal men: a double blind controlled study. Clin Endocrinol (Oxf) 1981;14:49-61.

  20. Saleh FM, Guidry LL. Psychosocial and biological treatment considerations for the paraphilic and nonparaphilic sex offender. J Am Acad Psychiatry Law 2003;31:486-493.

  21. Studer LH, Aylwin AS, Reddon JR. Testosterone, sexual offense recidivism, and treatment effect among adult male sex offenders. Sex Abuse 2005;17:171-181.

  22. Bradford JM, Pawlak A. Effects of cyproterone acetate on sexual arousal patterns of pedophiles. Arch Sex Behav 1993;22:629-641.

  23. Stone TH, Winslade WJ, Klugman CM. Sex offenders, sentencing laws and pharmaceutical treatment: a prescription for failure. Behav Sci Law 2000;18:83-110.

  24. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Test Revesion. Washington, DC: American Psychiatric Association;2000.

  25. Choi YD. Personal communication. 2011.

  26. Briken P, Hill A, Berner W. Pharmacotherapy of paraphilias with long-acting agonists of luteinizing hormone-releasing hormone: a systematic review. J Clin Psychiatry 2003;64:890-897.

  27. Mainwaring IP. Modes of action of antiandrogens: a survey. In: Martini L. Motta M, editors. Androgens and antiandrogens, New York: Raven;1977. p.151-161.

  28. Heller CG, Laidlaw WM, Harvey HT, Nelson WO. Effects of progestational compounds on the reproductive processes of the human male. Ann N Y Acad Sci 1958;71:649-665.

  29. Neumann F, Berswordt-Wallrabe R VO, Elger W, Steinbeck H, Hahn JD, Kramer M. Aspects of androgen-dependent events as studied by antiandrogens. Recent Prog Horm Res 1970;26:337-410.

  30. Brotherton J. Effect of oral cyproterone acetate on urinary and serum FSH and LH levels in adult males being treated for hypersexuality. J Reprod Fertil 1974;36:177-187.

  31. Laschet U, Laschet L. Antiandrogens in the treatment of sexual deviations of men. J Steroid Biochem 1975;6:821-826.

  32. Cooper AJ. A placebo-controlled trial of the antiandrogen cyproterone acetate in deviant hypersexuality. Compr Psychiatry 1981;22:458-465.

  33. Cooper AJ, Cernovovsky Z. The effects of cyproterone acetate on sleeping and waking penile erections in pedophiles: possible implications for treatment. Can J Psychiatry 1992;37:33-39.

  34. Guay DR. Drug treatment of paraphilic and nonparaphilic sexual disorders. Clin Ther 2009;31:1-31.

  35. Heinemann LA, Will-Shahab L, van Kesteren P, Gooren LJ; Collaborating Centers. Safety of cyproterone acetate: report of active surveillance. Pharmacoepidemiol Drug Saf 1997;6:169-178.

  36. Michael RP, Zumpe D. Medroxyprogesterone acetate decreases the sexual activity of male cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis): an action on the brain? Physiol Behav 1993;53:783-788.

  37. Avari KM, Bhiwgade DA. Effect of depot medroxyprogesterone acetate and testosterone ananthate on the testis of albino rats: ultrastructural and biochemical studies. Indian J Exp Biol 1992;30:1118-1127.

  38. Camaggi CM, Strocchi E, Giovannini M, Angelelli B, Costanti B, Zebini E, et al. Medroxyprogesterone acetate (MAP) plasma levels after multiple high-dose administration in advanced cancer patients. Cancer Chemother Pharmacol 1983;11:19-22.

  39. Blumer D, Migeon C. Hormone and hormonal agents in the treatment of aggression. J Nerv Ment Dis 1975;160:127-137.

  40. Maletzky BM, Tolan A, McFarland B. The Oregon depo-Provera program: a five-year follow-up. Sex Abuse 2006;18:303-316.

  41. Gagné P. Treatment of sex offenders with medroxyprogesterone acetate. Am J Psychiatry 1981;138:644-646.

  42. Bradford JM. The hormonal treatment of sexual offenders. Bull Am Acad Psychiatry Law 1983;11:159-169.

  43. Krueger RB, Kaplan MS. Depot-leuprolide acetate for treatment of paraphilias: a report of twelve cases. Arch Sex Behav 2001;30:409-422.

  44. Briken P, Nika E, Berner W. Treatment of paraphilia with luteinizing hormone-releasing hormone agonists. J Sex Marital Ther 2001;27:45-55.

  45. Schober JM, Kuhn PJ, Kovacs PG, Earle JH, Byrne PM, Fries RA. Leuprolide acetate suppresses pedophilic urges and arousability. Arch Sex Behav 2005;34:691-705.

  46. Grossman LS, Martis B, Fichtner CG. Are sex offenders treatable? A research overview. Psychiatr Serv 1999;50:349-361.

  47. Frenken J. Sexual offender treatment in Europe: an impression of cross-cultural differences. Sex Abuse 1999;11:87-93.

  48. Sreenivasan S, Garrick T, Norris R, Cusworth-Walker S, Weinberger LE, Essres G, et al. Predicting the likelihood of future sexual recidivism: pilot study findings from a California sex offender risk project and cross-validation of the Static-99. J Am Acad Psychiatry Law 2007;35:454-468.